대상포진의 원인

과거 수두를 앓았던 사람은 수두가 완치된 후에도 수두바이러스가 그대로 신경절 부위에 잠복해 있게 됩니다.
이렇듯 체내에 바이러스가 있더라도 일상생활에 아무런 지장이 없으나, 면역력이 떨어지면 잠복해있던 수두바이러스가 활성화되어 신경을 타고 피부에 발진 등을 유발하며 통증이 나타나는데, 이것이 바로 대상포진입니다.

대상포진의 증상

신경절에 잠복상태로 있던 수두 바이러스가 재활성화 되면서 발생하며 피부발진과 수포가 신경근의 지각신경이 분포하는 부위에 국한되어 나타납니다.

대상포진의 발병사례

신경절에 잠복상태로 있던 수두 바이러스가 재활성화 되면서 발생하며 피부발진과 수포가 신경근의 지각신경이 분포하는 부위에 국한되어 나타납니다.
발생부위에 심한 통증과 감각 이상이 동반되며 붉은 반점이 신경을 따라 나타난 후 여러 개의 물집이 무리를 지어 나타납니다. 

바늘로 찌르는 듯한 통증이나 쿡쿡 쑤시는 통증, 쓰라림이나 아리는 통증, 화끈거리는 통증 등 다양한 신경의 염증과 손상에서 기인하는 통증이 나타납니다. 이렇게 발병한 대상포진은 젊고 건강한 사람의 경우에는 대개 2-3주의 치료를 통해 호전됩니다. 

대상포진의 진단

대상포진은 피부에 나타나는 병적인 변화가 매우 특징적이므로 증상을 관찰하여 임상적으로 진단합니다. 그러나 면역억제 환자에게는 피부의 병적인 변화가 특징적이지 않을 수 있고, 정상인에게서도 그 모양이 전형적인 형태로 나타나지 않는 경우가 있는데, 이 경우 진단이 늦어져 치료시기를 놓치는 경우가 생깁니다. 

간혹 흔하지는 않지만 발진이 없는 대상포진도 있는데(Zoster Sine Herpete) 이러한 경우에는 신경뿌리에서 기인하는 양상의 통증이 다른 원인으로 발생하지 않는지 부위에 따른 정밀한 검사를 시행하여 감별 진단합니다. 또한 혈액과 뇌척수액검사를 시행할 수 있으나 대상포진에 대한 확진률은 50% 정도 되기 때문에 임상에서 정확한 검사로 이용하기 어려움이 있습니다.

대상포진의 치료

대상포진의 피부 발진이 확인되면 3일 이내에 항바이러스제 투여를 시작하여 일주일간 투여합니다. 또한 통증이 심한 환자의 경우에는 추가적인 약물치료 및 신경치료를 병행하여 대상포진 후 신경통으로의 진행을 상당부분 막을 수 있습니다. 

그러나 치료시기를 놓치면 50대 환자의 50%, 80대 환자의 80%에서 대상포진 후 신경통으로 진행되어 극심한 통증에 시달리게 되므로 대상포진은 무엇보다 초기치료가 중요합니다. 대상포진은 피부병 치료로 접근해서는 안되고 신경치료를 통하여 완치할 수 있도록 하여야 합니다.

· 50세 이상인 경우
· 자가면역 질환과 같이 면역계 질환을 앓고 있는 환자
· 만성 질환을 앓고 있는 경우 : 결핵, 암, 당뇨병
· 조기 통증이 심했던 경우
· 뇌신경을 침범한 경우 :이러한 환자들은 피부 발진이 확인된 지 3일내에 항바이러스제 복용과 더불어 해당 신경에 대한 적극적인 신경치료를 병행하여야 합니다.

대상포진이 발생한 척추신경절을 찾아 직접 염증을 없애고 대상포진 후 신경통으로의 진행을 예방하기 위한 주사제를 투여합니다.

대상포진이 발생한 척추신경절에 주사를 이용하여 박동성 고주파열 치료를 하거나 흉추 신경의 경우 전통적인 방식의 고주파 열응고술을 시행하여 통증 유발 신경을 차단합니다.

대상포진의 예방

대상포진은 감기처럼 바이러스에 의한 질병이므로 면역력이 약해지면 발병하기 쉽습니다. 따라서 규칙적인 생활습관과 운동, 균형 잡힌 식사, 정기적인 휴식으로 면역력을 키우는 것이 제일 중요합니다. 또한 50세 이상이시거나 면역력이 떨어진 경우 대상포진 예방주사를 맞는 것도 도움이 됩니다.
대상포진 예방주사는 50세 이상 성인에게 대상포진 발병률을 50% 정도 줄여주는 것으로 알려져 있습니다.

그럼에도 불구하고 대상포진 감염이 일어난다면 항바이러스제 투여와 더불어 초기에 신경 치료를 병행하는 것이 대상포진 후 신경통을 예방하는 길입니다. 
대상포진은 연고만 바른다고 쉽게 나을 수 있는 단순 피부병이 아닙니다. 
대상포진은 신경의 염증과 손상에 의한 만성적인 대상포진 후 신경통으로 이행되어 고통을 주는 대표적인 만성통증을 유발하는 신경계질환입니다.

대상포진 Q&A

대상포진의 병력이 있는 사람도 대상포진 백신을 접종받을 수 있습니다. 현재 미국 CDC의 ACIP에서도 대상포진 병력에 무관하게 대상포진백신 접종을 권고하고 있으며 본 성인예방접종 위원회에서도 동일한 권고를 유지하고 있습니다. 이는 환자가 진술하는 대상포진의 병력을 믿을 수 없는 경우가 많고 대상포진의 병력이 있는 경우에도 대상포진백신을 접종하는 경우 세포매개면역이 강화될 수 있으며 이상반응 또한 증가하지 않는다고 보고되었기 때문입니다.

다만 대상포진이 발병하게 되면 수두대상포진바이러스(varicella-zoster virus, VZV)에 대한 세포매개면역이 강화되어 이후 재발률은 1~5% 정도로 높지 않습니다. 또한 2012년 Journal of Infection Diseases에 보고된 연구 결과를 보면 최근 2년 이내 대상포진이 발병한 환자의 경우 대상포진 백신 접종 여부와 무관하게 대상포진의 발병 위험이 낮다고 보고한 바 있습니다. 이에 호주와 같은 국가에서는 대상포진이 발병한 사람은 적어도 1년 이후에 대상포진 백신을 접종하도록 권고하기도 합니다.

일반적으로 대부분의 백신은 다른 여러 가지 백신과 동시접종이 가능하며 실제 동시접종을 권고합니다. 이는 동시접종을 하더라도 효과가 감소하거나 이상반응이 증가하지 않는다는 점, 날짜를 달리하여 접종하는 경우 실제 백신 접종의 기회를 놓칠 가능성이 있다는 점 등을 감안한 권고입니다. 대상포진 백신도 마찬가지입니다. 다만 대상포진 백신의 제품설명서에는 23가 다당류폐렴사슬알균백신(PPV23)과의 동시접종은 하지 않도록 권고하고 있습니다. 이는 이전 연구에서 대상포진백신과 PPV23을 동시에 접종하는 경우 1개월 간격을 두고 접종한 경우에 비해 대상포진백신의 항체가가 낮게 측정되었기 때문입니다. 

그러나 그 이후 시행된 연구에서는 두 백신을 동시접종 하더라도 실제 효과에는 차이가 엇다고 보고 하였고 미국 CDC의 ACIP에서도 동시접종에 문제가 없다고 발표하였습니다. 13가 단백결합폐렴사슬알균백신(PCV13)의 경우에는 동시접종에 따른 효능과 이상반응에 대한 연구 결과는 없으나 일반적인 백신 접종의 원칙은 적용할 수 있을 것으로 사료됩니다.

현재까지 대상포진백신은 1회 접종만을 권고하며 재접종을 권고하지 않습니다. 대상포진백신의 장기면역원성 및 효능에 관한 자료는 아직 충분하지 않으며 재접종에 따른 이득이 있을지 여부가 아직 명확하지 않기 때문입니다. 다만 추후 연구 결과에 따라 권고는 달라질 가능성도 있습니다.

대상포진백신은 연령을 기준(50세 이상 접종)으로 접종여부를 권고하고 있으며 특정 기저질환이 있다고 하여도 그 이하의 연령에서는 백신 접종을 권고하지 않습니다.

다만 대상포진백신은 생백신이므로 심각한 면역저하 질환이 있는 사람은 금기에 해당됩니다. 금기에 해당되는 질환에는 백혈병, 림프종, 골수나 림프계 침범이 있는 악성종양 환자, AIDS 환자, 고용량 스테로이드 투여자 등이 포함됩니다. 그러나 관해 상태의 백혈병으로 최소 3개월 이상 항암치료나 방사선치료를 받지 않는 환자는 대상포진 백신 접종이 가능합니다. 고용량의 스테로이드 prednisolone 기준으로 20mg/day 이상 용량을 2주 이상 복용하는 경우를 의미하며 국소/흡입용 스테로이드 또는 저용량의 전신 스테로이드를 투여받고 있는 자와 부신기능부전에 대한 대체요법으로 스테로이드를 투여받는 자는 대상포진 백신의 금기 대상이 아닙니다. 또한 저용량의 면역억제제(methotrexate 0.4 mg/kg/week 이하, azathiopine 3.0 mg/kg/day 이하, 6-mercaptopurine 1.5 mg/kg/day 이하)를 투여 받는 경우 역시 대상포진 백신의 금기사항에 해당되지 않습니다. 재조합 인간 면역 조절제(adalimumab, infliximab, etanercept 등)를 투여해야 하는 환자의 경우 투여 전에 백신을 접종하던가, 투여 종료 1개월 후 백신을 접종하는 것이 바람직합니다.

항바이러스제 중 VZV의 증식에 영향을 줄 수 있는 acyclovir, famciclovir, valacyclovir, ganciclovir, valganciclovir 등의 항바이러스제를 사용 중인 환자는 이러한 약물 사용을 종료하고 적어도 24시간이 경과된 뒤에 대상포진백신을 접종받아야 합니다. 대상포진백신을 접종받은 환자라면 백신 접종 후 최소한 14일 간 이러한 항바이러스제가 투여되지 않도록 해야 합니다.

그러나 인플루엔자에 대한 항바이러스제(oseltamivir, peramivir, zanamivir, amatadine, rimantadine 등)나 감염에 대한 항바이러스제(lamivudine, adefovir, entecavir, tenofovir)와 같이 VZV의 증식에 영향을 주지 않는 항바이러스제는 사용 중이라도 대상포진백신 접종이 가능합니다.

단, 환자가 중등도 이상의 급성질환 상태에 있다면 백신 접종의 일반원칙에 따라 해당 급성 질환이 회복될 때까지 대상포진백신의 접종을 연기하는 것이 바람직합니다.

환자가 중등도 이상의 급성질환 상태에 있다면 백신 접종의 일반원칙에 따라 해당 급성 질환이 회복될 때까지 대상포진백신의 접종을 연기하는 것이 바람직합니다. 만약 환자 상태가 대상포진백신 접종이 가능한 상태이나 향후 면역억제 요법을 앞두고 있는 환자라면 면역억제 요법을 시작하기 최소 2주 전에 대상포진백신을 접종해야 합니다. 몇몇 전문가는 가능하다면 1개월 전에 대상포진백신을 접종하는 것이 바람직하다고 권고하기 합니다. 만약 이미 면역억제요법이 시작된 상태라면 대상포진백신 접종의 금기에 해당되지 않는지 접종 가능 여부를 결정해야 합니다.

백혈병, 림프종, 골수나 림프계 침범이 있는 악성종양 환자는 대상포진백신 접종이 금기입니다. 또한 항암치료를 시행 중인 환자의 경우 대상포진백신 접종은 금기입니다. 그러나 관해 상태의 백혈병으로 최소 3개월 이상 항암치료나 방사선치료를 받지 않는 환자는 대상포진 백신 접종이 가능합니다. 고형암의 경우에도 항암치료 종료 후 3개월 이상 경과한 상태라면 대상포진 접종이 가능합니다.

대상포진백신 접종 후 수두양 발진이 발생한 경우가 아니라면 대상포진백신 접종 후 바이러스 전파를 주의할 필요는 없습니다. 대상포진백신 접종 후 드물게 수두양 발진이 발생한 경우라고 하더라도 백신주가 전파되어 질병을 일으킬 가능성은 매우 낮으며 질병을 일으키는 경우라도 경한 질병을 유발하게 됩니다. 

만약 대상포진백신을 접종받은 사람에게 수두양 발진이 나타났고 VZV에 면역저하자와 접촉하였다고 하더라도 접촉자에게 면역글로불린을 투여할 필요는 없으며 접촉자에서 수두 발생 여부를 확인하고 발생하는 경우 acyclovir나 famciclovir 또는 valacyclovir와 같은 항바이러스제를 투여하면 됩니다.

수두 예방 목적으로 조스타박스를 사용하면 안 됩니다. 대상포진백신(Zostavax)과 수두백신(Vairvax)은 동일한 백신주를 사용하나 대상포진백신에는 수두백신에 비해 14배 이상의 역가에 해당되는 백신주가 들어 있습니다. 따라서 수두 예방을 위해서는 수두 백신을 접종해야 합니다.

대상포진백신의 충분한 효과를 기대하기 위해서는 피하접종을 해야 하며 근육주사는 권고하지 않습니다. 그러나 실수로 근육주사를 하였더라도 대상포진백신을 재접종하는 것은 권고하지 않습니다.